InformatieInschrijfformulier registratie NVLF register Afasie

Inschrijfformulier registratie NVLF register Afasie

Lidnummer NVLF
Naam*
VoornaamAchternaam
E-mailadres*
Adres
Straat + huisnummerStadPostcode
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
NVLF-register*
Werkgegevens: Naam*
Naam
Werkgegevens: Adres*
Straat + huisnummerStadPostcode
Telefoon
Hier werkzaam sinds:*
DD dash MM dash JJJJ
Ik verklaar akkoord te gaan met publicatie van mijn naam, praktijkadres(sen), soort registratie en registratietermijn op de openbare website van de NVLF en het doorgeven van mijn registratiegegevens aan Vektis.*
Ik ga akkoord.
Datum ondertekening*
DD dash MM dash JJJJ
Om voor inschrijving in aanmerking te komen ontvangen we graag kopieën van relevante opleidingen/ bij- en nascholing. TIP: maak een foto van je digitaal portfolio bij KP en stuur die toe*
Sleep bestanden hierheen of
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, docx, Max. bestandsgrootte: 512 MB.

Cookie	Looptijd	Omschrijving
cookielawinfo-checbox-analytics	11 months	Deze cookie wordt ingesteld door de plug-in GDPR Cookie Consent. De cookie wordt gebruikt om de gebruikerstoestemming voor de cookies in de categorie "Analyse" op te slaan.
cookielawinfo-checbox-functional	11 months	Deze cookie wordt ingesteld door de plug-in GDPR Cookie Consent. De cookie wordt gebruikt om de gebruikerstoestemming voor de cookies in de categorie "Functioneel" op te slaan.
cookielawinfo-checbox-others	11 months	Deze cookie wordt ingesteld door de plug-in GDPR Cookie Consent. De cookie wordt gebruikt om de gebruikerstoestemming voor de cookies in de categorie "Overig" op te slaan.
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	Deze cookie wordt ingesteld door de plug-in GDPR Cookie Consent. De cookie wordt gebruikt om de gebruikerstoestemming voor de cookies in de categorie "Noodzakelijk" op te slaan.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	Deze cookie wordt ingesteld door de plug-in GDPR Cookie Consent. De cookie wordt gebruikt om de gebruikerstoestemming voor de cookies in de categorie "Prestatie" op te slaan.
viewed_cookie_policy	11 months	Deze cookie wordt ingesteld door de GDPR Cookie Consent-plug-in. De cookie wordt gebruikt om de keuze m.b.t. toestemming voor het gebruik van cookies op te slaan. Er worden geen persoonlijke gegevens opgeslagen.