Ontwikkeling en normering van de AfasieNet-CCS:

Als gevolg van niet-aangeboren hersenletsel (NAH) kunnen communicatieproblemen ontstaan, bijvoorbeeld door een afasie. Wanneer hersenen beschadigd raken, kunnen er tevens cognitieve stoornissen ontstaan. Deze stoornissen kunnen invloed hebben op de communicatie, ook wanneer er geen sprake is van een afasie. Voor personen met deze zogenaamde ‘cognitieve communicatiestoornissen’ (CCS) zijn weinig logopedische onderzoeksinstrumenten en therapeutische materialen beschikbaar. Daarom heeft de werkgroep Cognitieve CommunicatieStoornissen (werkgroep CCS, onderdeel van stichting Afasie- Net) de Belgische screeningtest voor cognitie en communicatie (STCC; Paemeleire, 2013) bewerkt voor het Nederlandse werkveld. Dit heeft uiteindelijk geleid tot de ontwikkeling van de AfasieNet-Cognitieve Communicatie Screening (CCS, AfasieNet, 2016). In dit artikel worden de uitkomsten besproken van een onderzoek dat tijdens de ontwikkeling van deze screening is gedaan. Het doel van dit onderzoek was om te controleren of deze nieuwe screening valide en betrouwbaar is voor gebruik in Nederland. Hiervoor is een deel van de STCC-taken van Paemeleire en twee aanvullende taken afgenomen bij drie groepen proefpersonen: personen met NAH met afasie (NAHA), personen met NAH zonder afasie (NAHZA) en een controlegroep van gezonde proefpersonen. De scores werden per groep en per subtaak vergeleken. De controlegroep bleek op alle onderzochte subtaken hoog te scoren en presteerde daarmee duidelijk beter dan de NAH-groep (zowel met als zonder afasie). Uit de kwalitatieve gegevens is gebleken dat de NAH-groep met afasie meer frustratie ondervond bij het uitvoeren van enkele taken van de AfasieNet-CCS dan de NAH- groep zonder afasie. De AfasieNet-CCS is een adequate screening bij het verrichten van onderzoek naar een mogelijke cognitieve communicatiestoornis, mits een afasie wordt uitgesloten. De AfasieNet-CCS is sinds september 2016 gratis te verkrijgen via de website van AfasieNet.

Personen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) kunnen naast spraak- of taalstoornissen ook cognitieve stoornissen hebben. Als de cognitieve stoornissen zelf de oorzaak zijn van problemen in de communicatie spreken we van cognitieve communicatiestoornissen (CCS; Paemeleire, 2014). CCS onderscheiden zich van andere neurologische communicatiestoornissen zoals afasie en dysartrie (Gillis, 1996; Freund, Hayter, Macdonald, Neary, & Wiseman-Hakes, 1994; Ylvisaker & Szekeres, 1986; Sarno, 1980). In de afgelopen jaren is steeds duidelijker geworden dat CCS niet enkel ontstaan als gevolg van een beschadiging in de rechterhemisfeer. Er zijn CCS beschreven bij letsel in andere delen van de hersenen maar ook bij aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson (Colman, 2011) en bij multiple sclerose (Guimaraes & Sa, 2012). Bij alle personen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) zouden logopedisten bedacht moeten zijn op mogelijke CCS. Het is daarom voor het logopedisch werkveld van belang dat er een valide en genormeerd instrument is, iets wat tot nu toe ontbrak. Dit artikel doet verslag van de ontwikkeling van de AfasieNet-CCS die om die reden tot stand is gekomen.

Cognitieve stoornissen die tot CCS kunnen leiden zijn bijvoorbeeld stoornissen in aandacht, tempo van informatieverwerking, geheugen en executieve functies. Personen met CCS kunnen hierdoor problemen ervaren met luisteren, spreken, lezen en schrijven. Zonder in dit artikel een volledig overzicht te kunnen en willen geven van alle mogelijke CCS (daarvoor is het gebied te veel omvattend), noemen we enkele concrete voorbeelden. Stoornissen in de gerichte (selectieve) aandacht, volgehouden aandacht of verdeelde aandacht kunnen ervoor zorgen dat informatie niet of niet goed binnenkomt, waardoor iemand beperkt is in het volgen van een gesprek. Stoornissen in het werkgeheugen, dat zorgt voor tijdelijke opslag van informatie, kunnen het begrijpen van gesproken en geschreven taal bemoeilijken (Rönnberg, 2003; Rönnberg, Rudner, Foo, & Lunner, 2008; Baddeley, 2003).

De executieve functies spelen ook een belangrijke rol bij communicatie. Deze uitvoerende regelfuncties omvatten de controle en planning, zelfmonitoring, activering, schakeling en remming van alle cognitieve functies. Stoornissen in de executieve functies kunnen leiden tot problemen met starten en stoppen van een gesprek, impulsief reageren, of problemen met het formuleren van zinnen. Mede daardoor produceren mensen met CCS minder spontane taal (Paemeleire, 2014).

De AfasieNet-CCS is grotendeels gebaseerd op de STCC (Paemeleire, 2013). Paemeleire gee­ft in zijn artikel (2014, www.neurocom.be) per subtaak een overzicht van de verschillende cognitieve functies waarop vermoedelijk een beroep wordt gedaan.

Bij het inventariseren en vergelijken van diverse nationale en internationale instrumenten voor cognitieve communicatiestoornissen is een aantal kenmerken leidend geweest, zoals te onderzoeken symptomen en de afnameduur. Uiteindelijk kwam daarbij de ScreeningTest voor Cognitie en Communicatie (STCC) van Frank Paemeleire als meest bruikbaar naar voren. Deze is in 2013 voor het Belgische werkveld ontwikkeld, omdat ook daar behoefte was aan een genormeerde, gestructureerde screening. De STCC screent cognitieve en communicatieve stoornissen geïntegreerd op functieen activiteitenniveau (Paemeleire, 2014).

In samenwerking met studenten van de master Neurolinguïstiek van de Rijksuniversiteit Groningen (RUG) is onderzoek gedaan naar de toepasbaarheid van de taken van de STCC in Nederland en zijn normeringsgegevens verzameld. Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek werd besloten een aantal taken weg te laten en andere toe te voegen. De uiteindelijke screening hee­ de naam AfasieNet-CCS gekregen.

Hierbinnen zijn de subtaken STCC-2 ‘Beroepen opnoemen’, STCC-3 ‘Woorden zoeken’, STCC-4 ‘Tekst schrijven’, STCC-5 ‘Foto’s benoemen’ en de STCC-6 ‘Verhaal navertellen’ uit de STCC (Paemeleire, 2013) overgenomen. STCC-1 ‘Tekst begrijpen’ en STCC-7 ‘Getallen zoeken’ werden niet opgenomen.

De scores uit het vooronderzoek door de Nederlandse studenten op STCC-1 waren gemiddeld te laag. In plaats van STCC-1 is de subtaak Inferentie Kort (Van Loon- Vervoorn en Van der Velden 2004) toegevoegd. Bij deze taak wordt ook een beroep gedaan op tekstbegrip. Bijkomend voordeel is dat bij het beantwoorden van vragen over deze tekst uitsluitend inferenties moeten worden gemaakt, waar bij de tekst (Bella Italia) uit de STCC het antwoord soms ook letterlijk terug te vinden is.

De STCC-7 werd om meerdere redenen weggelaten. De cognitieve functies waarop bij dit onderdeel vermoedelijk een beroep wordt gedaan komen deels in andere subtests aan bod. Voor zover dit niet het geval is betreft­ het cognitieve functies als hemispatieel neglect en werkgeheugen, die in Nederland eerder tot het onderzoeksterrein van de neuropsycholoog behoren. Bovendien bleek bij afname in het vooronderzoek bij de gezonde Nederlandse proefpersonen dat zij op deze subtest al laag scoorden. Bij het streven naar een test batterij die in principe binnen een half uur volledig afgenomen zou moeten kunnen worden (exclusief de subtaak ‘Tekst schrijven’) is dit onderdeel vervolgens komen te vervallen. Aan de screening is een nieuw ontwikkelde logische reeks toegevoegd; deze taak brengt het vermogen tot het visueel leggen van verbanden in kaart, waarbij gerichte aandacht nodig is om alle details goed waar te nemen. Tot slot is besloten dat STCC-4 ‘Tekst schrijven’ een optionele taak zal zijn binnen de AfasieNet-CCS.

De gehele screening, inclusief handleiding en bijbehorende vragenlijsten, is beschikbaar op de website van AfasieNet (www.afasienet.com).

Met zowel de STCC als de AfasieNet-CCS is het niet mogelijk de exacte ernst en oorzaak van cognitieve communicatiestoornissen bloot te leggen. De taken geven in een korte tijd een duidelijk beeld van de aan- of afwezigheid van cognitieve communicatieproblemen. Hiervoor zijn gestandaardiseerde afname- en scoringsregels beschikbaar.

In dit artikel bespreken we het onderzoek naar de vraag of de screening kan differentiëren tussen personen zonder hersenletsel en personen met NAH, waarbij in de laatste groep onderscheid gemaakt wordt tussen personen met en zonder afasie.

Er hebben in totaal 185 proefpersonen aan de studie deelgenomen die verdeeld waren over drie groepen. Er waren 19 personen met NAH zonder afasie (vanaf nu NAHZA; gemiddelde lee­ftijd: 68, 10 mannen) en 16 personen met NAH en afasie (vanaf nu NAHA; gemiddelde lee­ftijd: 61, 12 mannen). De controlegroep bestond uit 145 gezonde proefpersonen (74 mannen; leeftijdsverdeling: 64 personen < 50; 45 personen 50-65; 34 personen < 65) De diagnose afasie werd gesteld door de behandelende logopedisten en klinisch linguïsten. Dit gebeurde in de meeste gevallen op basis van de scores op de AAT (Graetz, Bleser, de, & Willmes, 1992) of op de CAT-nl (Visch-Brink, Vandenborre, Jung, de, Smet & Mariën, 2014). Sommige subtaken konden niet worden afgenomen bij personen met motorische en/of visuele beperkingen. Geen van de proefpersonen had psychiatrische problemen.

De subtaken STCC-2 ‘Beroepen opnoemen’, STCC-3 ‘Woorden zoeken’, STCC-4 ‘Tekst schrijven’, STCC-5 ‘Foto’s benoemen’ van de Screeningtest voor Cognitie en Communicatie (Paemeleire, 2013) zijn voor deze studie niet veranderd. Voor de afname van STCC-5 is gebruik gemaakt van een laptop en het bestand van de STCC waarbij foto’s steeds twee seconden worden getoond, zoals te downloaden op neurocom.be. De foto’s zijn afkomstig uit het ANOMIX-programma (Paemeleire, Olson & Savonet, 2005). Er is tevens gebruik gemaakt van een stopwatch bij de afname van STCC-2 en de STCC-4. Bij de STCC-6 ‘Verhaal navertellen’ werden enkele Vlaamse bewoordingen gewijzigd in Nederlandse alternatieven. Bij de Inferentie Kort werden de eerste twee verhalen van de volledige versie van Van Loon-Vervoorn en Van der Velden (2004) gebruikt. Deze subtaken zijn al genormeerd, zodat deze niet bij de controlegroep van deze studie hoefden te worden afgenomen. De Logische Reeks is later toegevoegd en daarom bij een aparte controlegroep getest. Dit was een groep van 29 personen zonder taal- of spraakstoornissen (gemiddelde lee­ftijd 48,5; 12 mannelijk). De foto’s die op volgorde moesten worden gelegd werden op A4-formaat aangeboden. Tijdens de afname is gebruik gemaakt van een audio-opnameapparaat.

De proefpersonen zijn voorafgaand aan de studie schri­ftelijk geïnformeerd over het onderzoek en hebben een toestemmingsformulier ondertekend. De proefpersonen zijn getest in een afgezonderde ruimte, waar enkel de testleider en de proefpersoon aanwezig waren. Proefpersonen konden aangeven wanneer ze een taak te moeilijk of te vermoeiend vonden. Bij te veel frustratie had de testleider de mogelijkheid de taak af te breken. De screening werd zo mogelijk in één sessie afgenomen. In een enkel geval lukte het niet om de screening in een sessie af te nemen en is deze in twee sessies afgenomen. Sessies duurden gemiddeld 30 minuten. Van iedere proefpersoon is er tijdens de afname een audio-opname gemaakt.

In tabel 1 zijn in het kort de procedures en maximumscores van de verschillende subtaken weergegeven. Uitgebreidere informatie over de procedures en scoring is te vinden in de handleiding van de AfasieNet-CCS op www.afasienet.com.

Door middel van een ongepaarde t-toets of een Mann Whitney U-test, afhankelijk van de normaalverdeling, werden de gemiddelde scores van de groep NAHZA met de groep NAHA per subtaak vergeleken.

Conform de aanwijzingen van Paemeleire (2013) zijn bijzonderheden betreffende visuele stoornissen, spraakstoornissen en taalstoornissen per groep en per subtaak beschreven. Daarnaast werd het gebruik van ongerelateerde, irrelevante en incorrecte informatie geanalyseerd. Ook werd bijgehouden of een proefpersoon moest opgeven bij een subtest, werd het begrijpen van de instructies beschreven en werd aan de proefpersonen een zelfevaluatie gevraagd. Bij STCC-3 werd het type fouten geanalyseerd en bij de logische reeks werden zelfcorrecties, al dan niet met een gegeven cue, onderzocht.

In figuur 1 en figuur 2zijn de resultaten per groep en per subtaak weergegeven.

Alle data waren normaal verdeeld met uitzondering van de data bij de Inferentie Kort. Dit wil zeggen dat er parametrische t-toetsen toegepast konden worden om de gemiddelde scores van de NAHA-groep en de NAHZA-groep met elkaar te kunnen vergelijken. Bij de Inferentie Kort werd deze vergelijking gedaan met een Mann Whitney U-test. De controlegroep scoorde duidelijk beter dan beide NAH-groepen op alle subtaken. Het is belangrijk op te merken dat bij de schrij­ftaak grote verschillen werden gevonden onder de NAHA-groep en de NAHZA- groep omdat enkele proefpersonen grote moeite hadden met het schrijven. Voor de test Inferentie Kort zijn er geen normscores van een controlegroep, maar geven de auteurs aan dat er bij een score van 15 of 16 sprake is van geen of een minimale stoornis (Van Loon-Vervoorn & Van der Velden, 2004).

In figuur 1 zijn de gemiddelde scores per subtaak weergegeven. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de gemiddelde scores van de twee NAH-groepen, behalve bij de scores op ‘Foto’s benoemen’, waarbij de NAHZA-groep significant hoger scoorde dan NAHA-groep, t(13)= 2,709, p = 0,018.

Bij het scoren van de subtaken was het mogelijk kwalitatieve aspecten te onderzoeken. Zo kon er bijvoorbeeld onderzocht worden wat de aard van de fouten was die personen maakten. Personen herhaalden bijvoorbeeld eigen antwoorden of fouten waren te wijten aan het verkeerd toepassen van de wisselregel bij ‘Woorden zoeken’. In tabel 2 is een overzicht weergegeven van de meest voorkomende en/of opvallende reacties van de proefpersonen bij ‘Beroepen opnoemen’, ‘Woorden zoeken’, ‘Foto’s benoemen’, ‘Verhaal navertellen’ en ‘Logische reeks’ per groep. Er wordt weergegeven bij hoeveel procent van de proefpersonen uit een groep een bepaalde reactie voorkwam.

De instructies werden door beide NAH-groepen voldoende begrepen. Personen met afasie vroegen vaker om een herhaling van de instructie dan personen zonder afasie. Bij ‘Woorden zoeken’ en ‘Foto’s benoemen’ was er sprake van een tijdsdruk. De taalstoornis bij de NAHA-groep zorgde voor frustratie bij de taken die binnen een bepaalde tijd uitgevoerd moesten worden. Bij ‘Beroepen opnoemen’ en ‘Foto’s benoemen’ hadden spraak- en taalstoornissen invloed op de scores. Bij de NAHZA-groep werden de fouten voornamelijk veroorzaakt door de spraakstoornis terwijl door de NAHA-groep vooral talige fouten werden gemaakt, zoals fonematische parafasieën en woordvindingsproblemen. Tevens viel op dat proefpersonen zonder afasie hun prestaties minder goed konden beoordelen; er werd een positieve evaluatie gegeven terwijl de uitvoering van een taak niet goed was. Eén keer werd een negatieve evaluatie gegeven terwijl de taak wel goed was uitgevoerd. Deze foutieve evaluaties kwamen niet voor bij de NAHA-groep.

Voor de ontwikkeling van de Afasienet Cognitieve Communicatieve Screening zijn de subtaken in de volgorde afgenomen zoals ze in de oorspronkelijke Screeningtest voor Cognitie en Communicatie waren opgenomen. Bij afname van de subtaak STCC-4 ‘Tekst schrijven’ bleek dat er veel variatie was in de prestaties van de personen. Ook bij personen uit de controlegroep was de score soms laag. Voor sommigen bleek de taak te vermoeiend. Daarnaast waren enkele personen niet in staat om te schrijven. Ook de afnameduur speelde een rol. Personen met NAH hadden vaak veel tijd nodig voor het schrijven van een tekst. Dit maakte dat de gehele afname van de screening langer duurde dan dertig minuten. De vraag rees in hoeverre ‘Tekst schrijven’ behouden moest blijven. Uiteindelijk is besloten het als optionele taak (subtest 7) als laatste onderdeel toe te voegen aan de AfasieNet-CCS.

Uit de resultaten bleek dat de controlegroep hoger scoorde dan zowel de NAHA-groep als de NAHZA-groep. Bij de vergelijking tussen de NAHA-groep en de NAHZA-groep werden geen significante verschillen gevonden tussen de scores op de verschillende subtaken, met uitzondering van de subtaak ‘Foto’s benoemen’. Hiervoor zijn verschillende verklaringen denkbaar. Een daarvan is dat er cognitieve functies gestoord zijn bij zowel de NAHA-groep als bij de NAHZAgroep (Ferré, Ska, Lajoie, Bleau & Joanette, 2011; Kuzis, Sabe, Tiberti, Leiguarda & Starkstein, 1997; Lieberman, 1997; Fuster, 2004; Guimaraes & Sa, 2012).

Er kan echter ook sprake zijn van verschillende onderliggende stoornissen die de vergelijkbare uitkomsten verklaren. Colman deed in 2011 onderzoek naar de invloed van een stoornis in de executieve functies op het taalvermogen bij mensen met de ziekte van Parkinson. Mentale rigiditeit kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat iemand moeite hee­ van onderwerp te veranderen (Colman, 2011). Dit zou een verklaring kunnen zijn voor fouten in de subtaak ‘Woorden zoeken’ waar voortdurend geswitcht moet worden tussen twee semantische velden. Mensen met afasie kunnen bij diezelfde subtaak fouten maken doordat ze een woordvindstoornis hebben, of parafasieën of perseveraties produceren ten gevolge van hun taalstoornis.

Uit de kwalitatieve analyse bleek dat de taalproblemen frustrerend waren voor de NAHA-groep bij de subtaken ‘Beroepen opnoemen’, ‘Woorden zoeken’, ‘Foto’s benoemen’, ‘Verhaal navertellen’ en ‘Logische reeks’. Daarnaast vroeg de NAHA-groep bij alle taken, vaker dan de NAHZA-groep, om een herhaling van de instructies.

Bij zowel de NAHZA-groep als de NAHA-groep kwamen spraakstoornissen voor (spraakapraxie of dysartrie). Bij de subtaken ‘Beroepen opnoemen’ en ‘Foto’s benoemen’ hadden de spraakstoornissen een negatieve invloed op de scores. De personen met afasie hadden naast deze spraakstoornissen ook taalstoornissen waardoor ze woordvindingsproblemen en parafasieën lieten zien. Dit geeft­ een verklaring voor de lagere scores op het onderdeel ‘Foto’s benoemen’ bij de NAHA-groep ten opzichte van de NAHZA-groep.

Hoewel de NAHA-groep lager scoorde op de taak ‘Foto’s benoemen’ is het niet waarschijnlijk dat de taalproblemen enkel en alleen de oorzaak zijn van deze lage scores. Zoals eerder al vermeld was er bij de NAHA-groep vaak ook sprake van spraakproblemen en is ook bekend dat er bij personen met afasie tevens cognitieve stoornissen voorkomen. De cognitieve problemen veroorzaken mogelijk de lagere scores op de subtaken in vergelijking met de controlegroep. Bij de subtaak ‘Foto’s benoemen’ wordt er een extra beroep gedaan op het taalvermogen omdat er in een snel tempo woorden moeten worden opgeroepen uit het lexicon. Dit blijkt nu juist lastig voor mensen die woordvindingsproblemen hebben ten gevolge van een afasie.

Paemeleire (2014) gaf al aan dat cognitieve functies en talige functies niet strikt van elkaar gescheiden kunnen worden. Er is sprake van overlap en de functies beïnvloeden elkaar. De talige functies zijn bij personen met NAHZA meer intact in vergelijking met de NAHA-groep. Doordat de NAHZA-groep nog talige functies (deels) kan inzetten lieten ze mogelijk hogere scores zien bij de subtaak: ‘Foto’s benoemen’ in vergelijking met de NAHA-groep. Deze subtaak is taliger dan bijvoorbeeld een vloeiendheidstaak waardoor het verschil tussen de groepen goed was te zien.

De AfasieNet-CCS is zeker geschikt als screeningsinstrument voor het al dan niet bevestigen van het vermoeden van een cognitieve communicatiestoornis, daar de controlegroep bestaande uit gezonde proefpersonen, op alle onderzochte subtaken hoge scores behaalde en duidelijk beter scoorde dan zowel de NAHZA- als de NAHAgroep. Dit wijst op mogelijk aanwezige cognitieve problemen bij de NAHA-groep en de NAHZA-groep. Omdat de NAHA-groep ook te maken hee­ met taalproblemen is niet goed te bepalen of een lage score wordt veroorzaakt door taalproblemen of dat de scores worden veroorzaakt door cognitieve stoornissen. De aanwezigheid van afasie zou daarom voorafgaand aan de afname van de AfasieNet-CCS onderzocht moeten worden.

Onze dank gaat uit naar de personen met niet- aangeboren hersenletsel en de instellingen die meewerkten aan deze studie: Afasiecentrum de Noorderbrug Drenthe te Hoogeveen, Afasiecentrum de Noorderbrug Groningen te Groningen, Zonnehuis Solwerd te Appingedam en Revalidatie Friesland te Beetsterzwaag.

Frank Paemeleire, voor het mogen gebruiken en aanpassen van de STCC voor toepassing in Nederland.

De tweedejaarsstudenten Taalwetenschap (2014-2015) van de Rijksuniversiteit Groningen voor het verzamelen van de normgegevens bij de controlegroep en de studenten van het MA-College Afasiologie (2015-2016) voor het normeren van de logische reeks.